Jakiś czas temu napisała do mnie pewna pani stomatolog, prosząc o podpowiedzenie, w jaki sposób pomóc dzieciom oswajać lęki przed wizytą u dentysty. Właśnie z tego maila powstał ten artykuł. Mam nadzieję, że będzie on pomocny nie tylko dla dentystów, ale i lekarzy innych specjalności. Podejrzewam, że wiele cennych wskazówek znajdą w nim również rodzice.

Psycholodzy mają taką przypadłość, że dużo obserwują. A gdy jakaś sprawa dotyczy ich własnych dzieci, obserwują jeszcze wnikliwiej. Przynajmniej ja tak mam. Stąd, ten artykuł będzie z jednej strony oparty na naukowej wiedzy, a z drugiej będzie odnosił się do moich osobistych doświadczeń z lekarzami, z którymi miały styczność moje dzieci. Oczywiście, ze względu na wszechobecną ustawę o ochronie danych, żadne nazwiska tutaj nie padną;)

Większość pomysłów, które znajdziecie w tym artykule garściami czepią z filozofii Dialogu Motywującego- naukowej metody stworzonej przez prof. Williama Millera i prof. Stephena Rollnicka. Podkreślam naukowej, bo badania raz po raz pokazują, że ten oparty o współpracę styl prowadzenia rozmowy po prostu działa. Sam zaś Dialog, jako podejście bardzo humanistyczne, mocno łączy się z teorią autodeteminacji ( czy automotywacji) stworzoną przez prof. Edwarda Deci i prof. Richarda Ryan. W skrócie można powiedzieć, że żadne, nawet najbardziej wymyślne narzędzia motywowania nie będą tak skuteczne jak skupienie się na trzech filarach- relacji, autonomii i kompetencji. Tyle teorii, a teraz przejdźmy do praktyki.

Nawiąż relację

Gdy kilka lat temu niespodziewanie trafiłam z córką do szpitala, jedną z rzeczy, które najbardziej mnie uderzyły, były obchody. Ta sama sala, te same łóżeczka, te same dzieci i ci sami rodzice czuwający przy nich. I lekarze, na widok których dzieci od razu reagowały płaczem. Oraz ci, którzy potrafili sprawić, że maluchy były spokojne. Nie muszę pisać, z którymi dzieci chętniej współpracowały? I jak ta chęć współpracy przekładała się na czas badania czy wykonywanego zabiegu? No właśnie…  W służbie zdrowia przyjęło się mówić, że pacjentów jest tylu, że nie ma czasu na coś takiego, jak nawiązywanie relacji. Gdyby każdemu poświęcać czas, to wizyty trwałyby jeszcze dłużej. Paradoks jest taki, że badania pokazują coś zupełnie przeciwnego (!). Nawiązanie relacji z pacjentem powoduje, że jest on bardziej zmotywowany i bardziej otwarty na współpracę- więc wizyta trwa krócej i jest bardziej owocna ( co np. oznacza, że pacjent skutecznie wdroży leczenie i tym samym zmniejsza prawdopodobieństwo powtórnej wizyty).  Tak, jak dla dorosłych pacjentów, nawiązanie relacji jest elementem pożądanym, tak dla najmłodszych jest czynnikiem kluczowym. Doskonale wie o tym każdy rodzic i każdy lekarz, który próbował zbadać wyrywające się i wierzgające w histerii dziecko. Taka sytuacja to nie tylko niewyobrażalny stres dla dziecka, ale również dla dorosłych, którzy w tym uczestniczą.

Co ciekawe, nawiązanie relacji z dzieckiem wcale nie musi być tak czasochłonne, jak może to się z początku wydawać. Z reguły wystarczy kilka minut, aby wejść w kontakt.

Cały proces dobrze zacząć od nawiązania relacji z rodzicem- bo im większym zaufaniem opiekun obdarzy lekarza, tym większa szansa na przychylność małego pacjenta.

Postaw na małe, ale ważne gesty- przedstawienie się, podanie ręki. Przy mniejszych dzieciach fajnie jest ukucnąć, tak aby mogły one nawiązać kontakt wzrokowy z lekarzem, a nie tylko widzieć go ‘ z dołu’ ( gdy ma się kilkadziesiąt centymetrów, to ktoś kto ma około dwóch metrów jest olbrzymem, który samą swoją posturą może przestraszać).  Opowiedz klika słów o tym, kim jesteś, czym się zajmujesz, ale też o tym, co lubisz robić, jakie masz hobby, jaki jest twój ulubiony kolor.

Zainteresuj się dzieckiem, tym jak ma na imię, czy ma jakieś zwierzątko, gdzie było na wakacjach. Pamiętaj, im bardziej zaangażujesz dziecko, tym większe prawdopodobieństwo współpracy z jego strony.

Nie ma szybszej metody na nawiązanie relacji, jak znajdowaniu tego, co nas łączy- obojętnie czy to będzie uwielbienie do pomidorówki czy noszenie takich samych imion.

Na wiele dzieci, zwłaszcza tych bardziej wycofanych, świetnie działają zagadki- głośne zastanawianie się, czy w gabinecie jest ktoś, kto lubi różowy kolor albo jest fanem jakiegoś bohatera z bajki? ( zwłaszcza, gdy widzimy, że maluch przyszedł ubrany na różowo, z rysunkiem bohatera na bluzce).

Zachęcaj, ale nie zmuszaj do rozmowy. W przypadku nieśmiałych i tych bardziej lękliwych dzieci będzie potrzeba, żebyś to ty więcej mówił na początek, tak, aby mały pacjent mógł powoli nabrać większego poczucia bezpieczeństwa, oswoić się z nowym miejscem.

Gdy widzisz, że dziecko wycofuje się z kontaktu, gdy pytasz je o to, jak ma na imię lub co lubi robić spróbuj czegoś innego.  Możesz na przykład zapytać je o to, jaki jest ulubiony kolor jego mamy ( często łatwiej zacząć rozmawiać o innych niż o sobie). Fajnym pomysłem może być również posiadanie z gabinecie zabawek. Poproś małego pacjenta o wybranie jednej zabawki, która będzie wam pomagała w czasie badania i zacznij rozmawiać z dzieckiem za pośrednictwem maskotki. Głośno zastanawiaj się, jak ma na imię wybrana zabawka, co lubi robić, z kim się przyjaźni. 

Wykorzystaj humor i zabawę. Nasza emocjonalność działa tak, że nie możemy odczuwać dwóch skrajnych emocji jednocześnie ( naprawdę, nie da się bać i cieszyć w tym samym momencie). Jeśli dziecko jest wystraszone i zestresowane, to najlepszym sposobem na zmniejszenia jego niepokoju jest uciekanie się do zabawy i humoru. Tutaj jednym z pomysłów jest posiadanie w gabinecie zabawkowych pomocników ( np. jakieś maskotki), które możemy przedstawić dziecku i które będą towarzyszyć mu w czasie badania. Szczypta kreatywności ze strony lekarza może zdziałać cuda.

Nie zaprzeczaj emocjom, a zwłaszcza lękom dziecka. Nie przekonuj go, że coś nie będzie boleć ( zwłaszcza, gdy wiesz, że będzie), nie wmawiaj, że nie ma co płakać z takiego powodu, nie porównuj z innymi pacjentami. Nie każ mu być odważnym. Niedopuszczalnie jest mówienie dziecku, że przesadza, albo, że na pewno go tak nie boli, że udaje. Pierwsza i najważniejsza zasada- z emocjami się nie dyskutuje. Nic tak nie buduje relacji, jak poczucie, że ktoś na poważnie traktuje nasze  emocje i słucha tego, co mówimy ( i czego się boimy). Możesz powiedzieć dziecku: “rozumiem, że się boisz tej wizyty. Też bym się przestraszyła, gdybym zobaczyła taki wielki fotel z mnóstwem dziwnych przyrządów wydających takie straszne dźwięki”. 

Pozwalaj na autonomię i daj poczucie kontroli

Czy wiesz, że obserwacje wcześniaków na oddziałach szpitalnych pokazały, że nawet tak małe dzieci potrzebują zadbania o ich autonomię? Noworodki, które miały możliwość decydowania np. o tempie procedur medycznych lub momencie ich wykonania ( personel został nauczony odczytywać wskazówki ze strony dziecka), lepiej i szybciej się rozwijały niż wcześniaki, którym nie zapewniono takiej możliwości.

Autonomia i poczucie kontroli  zmniejszają strach i dają bezpieczeństwo. Dla człowieka nie ma nic gorszego, jak poczucie braku jakiekolwiek kontroli, braku możliwości posiadania wyboru. Prowadzi to do bezradności i lęku. W takim samym stopniu dotyczy to dorosłych, jak i dzieci.

Co pomaga budować poczucie bezpieczeństwa w gabinecie? W jaki sposób szanować autonomię w sytuacji, w której realnie dziecko będzie miało mały wpływ na przebieg badania lub procedury medycznej?

Pokaż dziecku gabinet i wtajemnicz w działania najważniejszych przyrządów. Dla najmłodszych fajnie powymyślać bardziej chwytliwe nazwy niż przytłaczać je skomplikowanymi i niezrozumiałymi nazwami zabiegów czy urządzeń medycznych. W gabinecie może więc pomagać pani strzykawka czy pan igiełek, odkurzacz może czyścić ząbki, dmuchacz robić wiaterek. Jeśli jest taka możliwość, wspólnie z małym pacjentem pobawcie się urządzeniami medycznymi, daj dziecko wypróbować i poznać ich działanie.

Zawsze opowiadaj dziecku, co będziesz robił i jak to będzie wyglądało. Uprzedzaj je, co może poczuć. Używaj jak najprostszego języka, tak, aby dziecko rozumiało, co się będzie działo. Dla młodszych dzieci cenne będzie pokazanie im np. na maskotce, jak będzie wyglądać zabieg.

Podobnie jak dla dorosłych, dla dzieci ważne jest poczucie sensu. Niech mały pacjent wie, po co lekarz przykłada mu zimny stetoskop do klatki piersiowej ( chcemy posłuchać, jak bije twoje serduszko), po co boruje ząb ( w zębie zamieszkały niedobre bakterie, które robią straszny bałagań i musimy je wysprzątać, żeby ząbek mógł być znowu szczęśliwy), po co wykonuje badanie endoskopowe ( ta mała latareczka zrobi zrobi kilka zdjęć w twojej buzi, żebyśmy mogli zobaczyć, co tam jest w środku. Widziałeś już swoją buzię od środka?)

Jeśli badanie czy zabiegi medyczne na to pozwalają, umów się z dzieckiem na znak STOP.

Tutaj znowu małe gesty mają znaczenie, zwłaszcza w kwestii wyboru. Nie zapomnę lekarza, który przed wyjątkowo nieprzyjemnych badaniem endoskopowym pozwolił córce wybrać w jakich rękawiczkach powinien być pan doktor ( różowych, które pasują do jej bluzki czy może lepiej zielonych?), zdał się na nią również w kwestii wyboru koloru fartuszków ochronnych ( lepiej żeby pasowały do rękawiczek czy wybierzemy inne?), a nawet koloru osłony, w którą ubierzemy kamerę endoskopu. 

To, co zrobił po mistrzowsku ten sam lekarz nazwałabym zręcznym przekierowaniem uwagi córki przed samym zabiegiem, jak i w jego trakcie. Zanim mała usiadła na fotelu, pan laryngolog otworzył magiczną szufladę, wyjął z niej pudło z drobnymi fantami i poprosił, aby wybrała sobie jeden upominek, który dostanie zaraz po zabiegu. Możemy traktować ten upominek jako nagrodę czy formę docenienia po wyjątkowo nieprzyjemnym badaniu- dla mnie była to przede wszystkim świetna strategia, która przekierowała uwagę dziecka z bolesnego zabiegu, na czekającą na niego zabawkę. Zwłaszcza, że w najbardziej bolesnym momencie lekarz zaczął głośno zastanawiać się, co robi teraz ta żaba wybrana przez moją córkę.

Świetnym sprzymierzeńcem w walce z lękami, który może pomóc wzmocnić dziecięce poczucie kontroli i mocy jest odwoływanie się do bajkowych bohaterów. W gabinecie można mieć całe pudełko naklejek z ulubionymi dziecięcymi bohaterami czy zwierzętami. Dziecko wybiera sobie jednego bohatera, wspólnie naklejacie mu naklejkę, tak, aby w czasie zabiegu maluch mógł być dzielny i mieć moc jak supermen, Chase z Psiego Patrolu czy choćby Król Lew. Brzmi banalnie, ale badania pokazują, że dla wielu dzieci takie wchodzenie w buty superbohatera pomaga lepiej zmierzyć się z wyzwaniami.

Dzieciom nic tak nie daje poczucia bezpieczeństwa, jak relacja z opiekunem- dlatego angażuj rodziców. Niech trzymają na kolanach, przytulają, głaszczą rękę czy główkę dziecka, a nawet opowiadają ulubione bajki.

A na koniec przybij piątkę

Poczucie kompetencji to poczucie, że umiem, że dałem radę, że sobie poradziłem. To, co dla lekarza jest rutynowym dniem pracy i kolejnym badaniem, dla małego pacjenta jest zazwyczaj ogromnym wyzwaniem. Dobrze jest o tym pamiętać. Nie warto dzielić dzieci na te, które były dzielne i na te, dla których wizyta była trudniejsza- i jedni i drudzy wykazali się taką odwagą, jaką w tej sytuacji mogli się wykazać.

W czasie wizyty mów dziecku, czego od niego oczekujesz. Używaj prostego, jasnego i konkretnego języka. Powiedz na przykład: czy mógłbyś teraz przez chwilę siedzieć nieruchomo jak żabka? Czy możesz teraz otworzyć szeroko buzię, jak to robi prawdziwy lew? Doceniaj nawet najdrobniejsze starania dziecka i je podkreślaj. Powiedz: “super, widzę bardzo otwartą buzię. Ile ząbków! Spróbujemy jeszcze szerzej?”  “Brawo, nie jest łatwo być nieruchomą żabką! Wytrzymasz jeszcze trochę?”

Dla wielu dzieci fajnym gestem na zakończenie wizyty będzie wspólne wypisanie dla niego dyplomu, tak, aby mogło ono poczuć się docenione.

Zakończ wizytę jakimś miły akcentem. Nasza pani dentystka zazwyczaj wspólnie z dziewczynami dmucha rękawiczki, a potem malują pisakami buźki. Pediatra żegna się przybiciem żółwika. Pani dermatolog pomaga namalować recepty dla pluszaków. Przyjemne, a nawet zabawowe zakończenie wizyty zwiększy szansę na to, że dziecko będzie chciało przyjść po raz kolejny. Po prostu nasza pamięć działa tak, że najlepiej pamięta to, co było na początku i na końcu.

Krótkie rady dla rodziców:

Korzystajcie z bajkoterapii i filmoterapii- szukajcie w księgarni książek, w których mały bohater wybiera się na wizytę do lekarza czy szpitala. Jeśli chodzi o bajki animowane to seria o Doktor Dosi ( Klinika dla Pluszaków) i Było sobie życie dla starszych dzieci jest niezastąpiona. 

Oswajacie lęki w zabawie- kupcie fartuch lekarski i zabawkową skrzynkę z przyrządami lekarskimi. Stwórzcie w domu zabawkowy gabinet lekarski czy szpital.

Informuj dziecko z pewnym wyprzedzeniem o wizycie u lekarza czy planowanym zabiegu. Tutaj niestety trudno powiedzieć, jaki odstęp czasu będzie najlepszy- wiele zależy od rodzaju procedury i wieku dziecka. Najgorsze, co może zrobić, to powiedzieć, że jedziecie na zakupy, kiedy wiesz, że właśnie wybieracie się do dentysty. Taka sytuacja powoduje, że dziecko czuje się oszukane, przestaje ci ufać i traci poczucie bezpieczeństwa. Jak to powiedział jeden z moich małych pacjentów: nie lubię, kiedy mama mówi, że pójdziemy do dentysty, ale przynajmniej wiem, kiedy to będzie i mogę się jakoś wcześniej pomartwić i przygotować.

Przed wizytą u lekarza możecie zastanowić się jaką zabawkę czy książeczkę zabrać ze sobą, żeby dziecko czuło się lepiej i bezpieczniej. Być może jakiś pluszak czy lalka również potrzebują być zbadani przez pana czy panią doktor? 

źródła:

1. Emmons, K. M., & Rollnick, S. (2001). Motivational interviewing in health care settings: Opportunities and limitations. American Journal of Preventive Medicine, 20(1), 68-74.

2. Heidelise Als, Reading the Premature Infant, w: Edward Goldson (red)., Developmental Interventions in Neonatal Intensive Care Nursery, Oxford University Press, Nowy York 1999, s. 18-85